다초점 렌즈 삽입이 단순히 외모개선이나 시력교정을 위한 게 아니라 백내장 치료 목적일 경우 공제보험에서 비용을 지급해야 한다는 한국소비자원의 조정결정이 나왔다.

18일 소비자원 소비자분쟁조정위원회에 따르면 A(64·여)씨는 지난해 12월 백내장 진단을 받고 양쪽 눈에 ‘초음파 백내장 수술’과 ‘노안 교정용 인공수정체 삽입술(다초점 렌즈)’을 받았다. A씨는 자신이 가입한 B중앙회 공제보험에 다초점 렌즈 시술 비용을 청구했다.

하지만 B중앙회는 “포괄수가제의 백내장 치료비용에는 단초점 렌즈 비용만 포함된다”며 거부했다. 다초점 렌즈는 시력교정을 위한 환자가 선택해 발생한 추가 의료비여서 비용을 지급할 수 없다는 것이다. 포괄수가제는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 질병의 종류가 같으면 환자가 일정액의 진료비를 의료기관에 지급하는 제도다.

위원회는 이에 대해 B중앙회에 “다초점 렌즈 시술비용 200만원을 지급하라”며 A씨 손을 들어줬다.

위원회는 “다초점 렌즈 삽입도 백내장 치료 및 신체의 기능 일부의 대체를 위한 치료행위로서 공제보험 약관의 ‘수술재료대’에 포함된다”고 밝혔다. 또한 다초점 렌즈 삽입이 정부에서 고시한 비급여 항목으로 공제보험 약관에서 정한 보상 대상에도 포함된다고 덧붙였다.

최근 백내장 수술이 많아지자 공제회와 보험사 등이 다초점 렌즈 시술비용을 포괄수가제 제외대상임을 이유로 지급하지 않는 행태를 보이고 있다. 이번 결정은 이런 상황에서 나온 위원회의 첫번째 조정이다. 위원회는 “이번 조정결정은 약관에 명시하지 않은 사항을 고객에게 적용하여 불이익을 주어서는 안 된다는 기본원칙을 확인했다”고 의미를 부여했다.

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